Antibabypille und Thrombose: Wie groß ist das Risiko?

Eine Thrombose entsteht, wenn sich in einem Blutgefäß ein Blutgerinnsel, der sogenannte Thrombus, bildet und dieser das Gefäß teilweise oder komplett verstopft. Ein solcher Blutpfropf ist eine krankhafte Erscheinung des normalerweise schützenden Prozesses der Blutgerinnung (Hämostase). Er besteht aus Blutplättchen (Thrombozyten), weiteren Blutzellen und dem Gerinnungsstoff Fibrin. Je nach Entstehungsort und –ursache können sich die Anteile der Zusammensetzung ändern, es sind auch nur aus Fibrin bestehende Thromben möglich.

Die Blutgerinnung schützt den Körper bei Verletztungen vor permanenten Schäden durch Verbluten. Der Prozess verschließt Wunden in kürzester Zeit und stoppt damit den Blutverlust. Steigt die natürliche Gerinnungsfähigkeit des Blutes jedoch krankhaft an, erhöht sich das Risiko für gefährliche Thrombosen, welche bei einem kompletten Gefäßverschluss (Embolie) auch tödliche Folgen haben können.

Arten von Thrombosen

Grundsätzlich können Thrombosen in den Arterien und den Venen entstehen, eine arterielle Thrombose ist jedoch deutlich seltener. Wird eine Schlagader verstopft, kann dies je nach Lokalität unter anderem zu Herzinfarkt oder Schlaganfall führen. Aber auch andere Organe wie Darm und Niere können von Thrombosen betroffen sein.

Am häufigsten treten jedoch Thrombosen in den Venen auf. Diese venösen Thrombosen werden in zwei Formen unterschieden:

1. Oberflächliche Venenthrombosen (Thrombophlebitis). Diese Entzündungen und akute Thrombosen der oberflächlichen Venen treten häufig in Verbindung mit Krampfadern auf. Sie bilden sich meist in den Beinen, können aber auch in den Armen entstehen. Etwa 14 Prozent der Frauen und 6 Prozent der Männer sind von der Krankheit betroffen.
2. Tiefe Venenthrombosen (Phlebothrombose oder TVT). Diese werden je nach Örtlichkeit und Größe der Thrombose von Betroffenen oftmals erst spät bemerkt. Bei ausgeprägten Venenthrombosen sind typischerweise Schwellungen, Überwärmung sowie gerötete und gespannte Haut am gesamten Bein und Fuß als Symptome anzutreffen. TVT kann neben Bein und Becken auch in den Armen auftreten.

Thrombosen können lebensgefährlich werden

Alle Arten von Thrombosen müssen ärztlich behandelt werden, da selbst oberflächliche Venenthrombosen zu lebensbedrohlichen Lungenembolien führen können. Eine Thrombose kann sich von dem Entstehungsort lösen und an andere Stelle im Körper wichtige Blutgefäße blockieren. Daher gelten nicht nur Herzinfarkte und Schlaganfälle, sondern auch Thrombosen der tiefen Beinvenen als medizinische Notfälle.

Bleiben Phlebothrombosen unbehandelt, kann zudem das tiefe Venensystem lokal geschädigt werden. Daraus entwickelt sich eine permanente Anfälligkeit für Thrombosen und langfristige Gewebeschädigungen des Beines.

Ursachen und Auslöser von Thrombosen

Die meisten Thrombose-Erkrankungen sind nicht nur auf einzelne Ursachen, sondern eine Kombination von Faktoren zurückzuführen. Diese können erblicher oder externer Natur sein.

Der deutsche Pathologe Rudolf Virchow beschrieb bereits Mitte des 19ten Jahrhunderts die beeinflussenden Faktoren zur Enstehung von Thrombosen, welche später als Virchow-Trias bekannt wurden. Demnach werden Thrombosen im Wesentlichen durch drei Punkte beeinflusst:

1. Veränderungen der Gefäßwände (Endothelalterationen)
• Schäden durch Trauma, z.B. Verletzungen, Quetschungen, Operationen
• Degenerative Veränderungen, z.B. altersbedingt
• Entzündliche Veränderungen der Venen
• Diabetes mellitus
• Durch Rauchen (Kohlenmonoxid) bedingte Schädigung
2. Veränderungen der Blutzirkulation
• Erweiterte Venen (Varizen) und Krampfadern
• Eingeklemmte Gliedmaßen
• Bewegungsunfähigkeit durch Bettlägerigkeit oder Behinderung
• Langes Sitzen mit eingeschränkter Bewegungsmöglichkeit (Economy-Class-Syndrom)
3. Veränderungen der Blutzusammensetzung
• Gerinnungsstörungen (Hyperkoagulabilität), erblich bedingte verstärkte Blutgerinnung oder eingeschränkte Fähigkeit, Blutgerinnsel aufzulösen
• Nahrungsmittel, Medikamente oder Giftstoffe mit Einfluss auf Blutgerinnung, z.B. Antibabypillen
• Schwangerschaft
• körperliche Austrockung (Dehydratisierung) mit erhöhter Blutviskosität

Ein wesentlicher Risikofaktor für Thrombosen ist außerdem eine genetisch bedingte Thromboseneigung, welche bei bis zu 60 Prozent der erkrankten Patienten vorliegt. Frühere Thrombose-Erkrankungen steigern ebenfalls das Risiko für die Entstehung weiterer Thrombosen.

Die meisten Nutzerinnen der Antibabypille verwenden ein Kombinationspräparat mit synthetischem Östrogen, meist Ethinylestradiol, und einem Gelbkörperhormon (Gestagen). Daneben ist mit der sogenannten Minipille auch ein Präparat verfügbar, das nur Gestagen enthält.

Kombinierte Kontrazeptiva beeinflussen zahlreiche Prozesse im Körper, unter anderem den Stoffwechsel und Blutkreislauf, sowie auch die Blutgerinnung. Hier wird vor allem das Gleichgewicht des Auf- und Abbaus des Gerinnungsstoffes Fibrin beeinflusst. Studien zufolge erhöht sich bei regelmäßiger Einnahme von Kombinationspräparaten der Anteil von Fibrinfasern im Blut, wodurch das Risiko für Thrombosen steigt.

Nachdem die Antibabypillen bei der ursprünglichen Markteinführung noch einen sehr hohen Anteil Östrogen beinhalteten, wurde dieser bei den heute verfügbaren Pillen der zweiten bis vierten Generation stark reduziert. Bei den meisten Präparaten liegt der Wert nun unter 0,04 mg pro Dosis. Es wird daher davon ausgegangen, dass sich das erhöhte Thrombose-Risiko durch die verwendeten Gestagene in den Kombinationspräparaten erklärt.

Antibabypillen der ersten Generation enthielten sehr hohe Dosen Östrogen sowie Norethisteron als kombiniertes Gestagen. Da ein stark ansteigender Östrogenspiegel jedoch das Risiko für Herzinfarkte, Schlaganfälle und tiefe Venenthrombosen erhöht, wurde, bereits in der zweiten Generation Anteil des synthetischen Östrogens deutlich abgesenkt.

Antibabypillen der zweiten Generation enthalten das synthetische Gestagen Levonorgestrel. Trotz der geringeren Östrogen-Dosierung ist das Risiko für Thrombosen und Embolien bei diesen Präparaten jedoch etwa doppelt so hoch wie bei der ersten Generation der Pille. In der dritten und vierten Generation finden neben Levonorgestrel weitere neu entwickelte Gestagene wie Gestoden, Desogestrel und Drospirenon Verwendung. Im Vergleich zur zweiten Generation erhöht sich das Thromboserisiko bei diesen Pillen um den Faktor 1.5 bis 2.

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ermittelte das Risiko, innerhalb eines Jahres an einer venösen Thromboembolie zu erkranken, wie folgt:

• Nicht-schwangere Frauen, die nicht mit hormonelle Methoden verhüten: Etwa 2 von 10.000 Frauen.
• Frauen, die Kombinationspräparate mit Levonorgestrel, Norethisteron oder Norgestimate verwenden: Etwa 5 bis 7 von 10.000 Frauen.
• Frauen, die Kombinationspräparate mit Etonogestrel oder Norelgestromin verwenden: Etwa 6 bis 12 von 10.000 Frauen.
• Frauen, die Kombinationspräparate mit Drospirenon, Gestoden oder Desogestrel verwenden: Etwa 9 bis 12 von 10.000 Frauen.

Für Antibabypillen mit Chlormadinon, Dienogest oder Nomegestrol sind bisher noch keine ausreichenden Daten verfügbar.

Im Durchschnitt treten durch Kombinationspräparate verursachte Thrombosen nur selten auf. Bei Vergleichsstudien wurde das geringste Thrombose-Risiko für Pillen ermittelt, deren Kombination aus 30 Mikrogramm Östrogen und dem Gestagen Levonorgestrel bestehen. Dazu gehört beispielsweise die Pille Microgynon.

Thrombose-Risiko bei Einnahmebeginn am größten

Das Risiko für die Entstehung von Thrombosen ist bei erstmaliger Verwendung sowie bei erneuter Einnahme nach längerer Pause leicht erhöht. Das sich der Körper erst langsam an die Hormonumstellung gewöhnt, wird besonders zu Beginn dieses Prozesses die Blutgerinnung beeinflusst. Wenn die physiologische Anpassung erfolgt ist, sinkt das Risiko wieder auf die durchschnittlichen Werte.

Aufgrund dieser erhöhten Gefahr für Thrombosen sollten junge Erstanwenderinnen zwischen dem 16. und 30. Lebensjahr vorzugsweise Präparate mit Levonorgestrel und Östrogen verwenden, da diese das geringste Risiko aufweisen. Das Gleiche gilt für Frauen nach eine längeren Pillenpause, beispielsweise durch Schwangerschaft oder Krankheit.

Die körperlich belastende Umstellung des Körpers im ersten Jahr bedeutet auch eine Kontraindikation für Frauen über 35 Jahren. Von einer Erstanwendung sollte im fortgeschrittenen Alter abgesehen werden, da sich diverse Risikofaktoren für Nebenwirkungen erhöhen, unter anderem das Thrombose-Risiko. Wenn jedoch bereits für längere Zeit ohne Probleme mit Kombinationspräparaten verhütet wurden, können diese auch im zur Verhütung im reiferen Alter weiter verwendet werden.

Das Risiko für die Entstehung einer Thrombose bei regelmäßiger Einnahme der Antibabypille wird durch folgende gesundheitliche Faktoren so stark erhöht, dass von einer Schwangerschaftsverhütung mit hormonellen Kontrazeptiva generell abzusehen ist:

• familäre Anfälligkeit für Thrombosen, Gefäßkrankheiten sowie Herz-Kreislauf-Leiden
• genetisch bedingte Gerinnungsstörungen
• Diabetes mellitus
• Migräneerkrankungen
• allergisch bedingte Venenentzündungen (Vaskulitis)
• Thrombose, Herzinfarkt oder Schlaganfall in der Krankheitsgeschichte
• starkes Übergewicht (Adipositas)
• fortgeschrittenes Lebensalter
• Nikotinmissbrauch. Spätestens ab dem 35. Lebensjahr sollten Raucherinnen eine andere Verhütungsmethode wählen.

Abgesehen von den oben genannten Risikofaktoren ist es medizinisch empfehlenswert, etwa sechs Wochen vor geplanten Operationen die Antibabypille temporär abzusetzen, damit sich die Blutgerinnung rechtzeitig normalisieren kann und so eventuellen Komplikationen vorgebeugt wird.

Sollte eine Verhütung mit der Antibabypille aufgrund eines erhöhten Thrombose-Risikos nicht möglich sein, sind mehrere Alternativen möglich. Dazu gehören die Kupfer-Spirale (Intrauterinpessar) sowie Präparate nur mit Gestagen, wie die Minipille und Gestagen-Spirale. Den bisherigen Studien zufolge besteht bei diesen Verhütungsmethoden kein erhöhtes Risiko für Thrombosen.

Andere hormonelle Verhütungsmittel wie das Hormonpflaster oder der Verhütungsring dürfen bei einem bereits erhöhten Thromboserisiko nicht verwendet werden, da sie ebenfalls eine Kombination aus Östrogen und Gestagen enthalten und eventuell noch stärker als die Antibabypille auf den Blutkreislauf sowie die Blutgefäße einwirken.