Pre-exposure prophylaxis – PrEP-hoidot HIV:n ennaltaehkäisyssä

PrEP eli altistusta edeltävä estolääkitys tarkoittaa nimensä mukaisesti ennen mahdollista HI-virukselle altistumista otettavaa ennaltaehkäisevää lääkitystä, jonka tarkoituksena on estää HIV:n tarttuminen. Tunnetuin PrEP-lääke on Truvada, jonka teho perustuu kahteen vaikuttavaan lääkeaineeseen: emtrisitabiiniin ja tenofoviiridisoproksoliin, joka muuttuu elimistössä tenofoviiriksi. Emtrisitabiini ja tenofoviiridisoproksoli vaikuttavat elimistössä samankaltaisesti, sillä ne molemmat estävät haitallista virusta lisääntymästä kehossa, mikä estää infektion saamisen.

Truvadaa käytetään ennaltaehkäisevänä lääkkeenä niillä, joilla ei ole HIV-tartuntaam, mutta joilla on syystä tai toisesta suuri riski sen saamiseksi. Truvada otettiin alun perin käyttöön jo HIV-tartunnan saaneiden hoitamiseksi. Truvadan vaikuttavat aineet eivät paranna HIV-infektiota, mutta ne hidastavat elimistön oman puolustusjärjestelmän heikkenemistä ja vähentävät elimistön viruskuormaa. HIV-negatiivisella eli HIV-tartuntaa saamattomalla Truvada estää HI-viruksen toiminnan elimistössä siten, ettei infektiota pääse syntymään. Toisin sanoen se siis estää HIV-infektion siirtymisen HIV-positiiviselta HIV-negatiiviselle.

Tutkimuksissa on todettu, että Truvadaa voidaan käyttää myös 72 tunnin sisällä mahdollisesta HI-virukselle altistumisesta estämään tartunnan leviäminen HIV-negatiiviseen ihmiseen. Truvadaa voidaan siis käyttää myös ikään kuin jälkiehkäisypillerin tavoin. Tästä huolimatta PrEP-hoidon tarkoitus on nimenomaan ennaltaehkäistä HIV-infektion tarttuminen, ei tartunnan ehkäiseminen altistumisen jälkeen.

Muiden lääkkeiden ja hoitomenetelmien tavoin PrEP:kään ei ole 100-prosenttisen luotettava. Kontrolloiduissa tutkimuksissa PrEP-lääkkeen on kuitenkin ennaltaehkäisevänä hoitona todettu alentavan HIV-tartunnan riskiä jopa 92 prosentilla niiden osalta, jotka ovat käyttäneet sitä säännöllisesti ohjeiden mukaan verrattuna niihin, jotka eivät käytä HIV:n estolääkitystä. Joidenkin tutkimusten mukaan ennaltaehkäisevä lääkitys estää HI-viruksen tarttumisen suunnilleen yhtä tehokkaasti kuin kondomi.

Sekä Yhdysvaltojen tartuntatautien valvonta- ja ehkäisykeskukset (CDC) että Truvadan pakkausseloste korostavat kuitenkin, ettei kondomin käyttöä tule lopettaa PrEP-lääkityksen aikana. Päivittäin otettu PrEP-lääkitys tarjoaa hyvän suojan HIV-tartuntaa vastaan, mutta kuten todettua, suoja ei ole 100-prosenttinen. Kondomin oikeanlainen ja jatkuva käyttö suojaa hyvin HIV-infektiolta. Toisin kuin kondomi PrEP-lääkitys ei myöskään suojaa muilta sukupuolitaudeilta. CDC:n mukaan parhaimman suojan HIV:ltä saa käyttämällä samanaikaisesti säännöllisesti sekä PrEP-lääkitystä että kondomia.

Uusin osoitus PrEP-lääkityksen vaikutuksesta saatiin Lontoosta, jossa uusien HIV-tartuntojen määrä homoseksuaalisten miesten keskuudessa laski vuonna 2016 lähes 40 prosenttia. Täyttä varmuutta yhteydestä tartuntojen määrän vähenemisen ja PrEP:n välillä ei ole, mutta brittiläisten asiantuntijoiden mukaan on erittäin todennäköistä, että tartuntojen vähentynyt määrä ja PrEP-lääkkeiden kasvanut hankinta ovat yhteydessä toisiinsa.

PrEP on tarkoitettu käytettäväksi yhdessä aiempaa turvallisempien seksikäytäntöjen kanssa HIV-altistusta edeltävänä estohoitona, jolla vähennetään sukupuoliteitse tarttuvan HIV-infektion riskiä suuren riskiin ryhmiin kuuluvilla aikuisilla. Tämä käyttöohjeistus perustuu lukuisiin kliinisiin tutkimuksiin, joihin osallistui miesten välistä seksiä harrastavia miehiä, joiden HIV-tartuntariski oli huomattavan korkea, sekä heteropariskuntia, joissa vain toisella oli diagnosoitu HIV-infektio.

Yhdysvaltojen tartuntatautien valvonta- ja ehkäisykeskukset suosittelevat PrEP:n käyttöä niille, joilla itsellään ei ole HIV-tartuntaa mutta riski sen saamiseen on suuri. Tämä koskee erityisesti HIV-negatiivisia miehiä, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa, sekä pariskuntia, joista toinen on HIV-positiivinen ja toinen HIV-negatiivinen.

Vaikka PrEP-lääke on kehitetty ensisijaisesti HIV-tartunnan hoitoon, Maailman terveysjärjestö WHO suositteli vuonna 2015 sen käyttämistä kaikille niille miehille, jotka harrastavat miesten välistä seksiä.

Tähän mennessä tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että PrEP-lääkkeiden teho perustuu niiden säännölliseen ottamiseen. Toisin sanoen niiden vaikutus ei perustu esimerkiksi erektiolääkkeiden tapaan siihen, otetaanko ne puoli tuntia vai kaksi tuntia ennen sukupuolista kanssakäymistä. Muun muassa Truvadan pakkausselosteessa ohjeistetaan, että mikäli lääkkeen käyttäjä oksentaa tunnin sisällä lääkkeen ottamisesta, lääkkeen vaikutus ei ala tai se ainakin heikkenee, mikäli henkilö ei ota toista tablettia. Tästä voi päätellä, että lääkkeen ennaltaehkäisevä vaikutus tarvitsee lääkkeen oton jälkeen vähintään tunnin alkaakseen.

Tällä hetkellä meneillään on tutkimus, jossa selvitetään Truvadan tehoa silloin, kun sitä otetaan 24 tunnin sisällä ennen mahdollista altistusta HI-virukselle. Säännöllisessä käytössä lääkkeen teho pysyy vakaana, mutta tarkoituksena on selvittää, miten Truvada vaikuttaa 24 tunnin sisällä joko ensimmäisen tabletin ottamisen jälkeen tai epäsäännöllisen käytön myötä. Alustavat tulokset sen vaikutuksesta ovat olleet lupaavia.

Kliiniset tutkimukset osoittavat, että PrEP-lääkkeen teho perustuu siihen, että se otetaan säännöllisesti ohjeiden mukaan. Epäsäännöllistä käyttöä ei suositella, sillä se ei takaa jatkuvaa suojaa HIV-tartuntoja vastaan. Ennaltaehkäisevän lääkityksen jokapäiväinen käyttö takaa parhaan suojaan tartuntaa vastaan. Sen lisäksi, että lääke tulee ottaa joka päivä, se on suositeltavaa ottaa aina suurin piirtein samaan aikaan. Mikäli lääkkeen unohtaa ottaa, tilanteen voi hoitaa kahdella tavalla: jos lääkkeen unohtumisen huomaa alle 12 tuntia lääkkeen normaalin ottoajan jälkeen, unohtunut lääke tulee ottaa heti, mutta jos lääkkeen unohtumisen huomaa vasta yli 12 tuntia normaalin ottoajan jälkeen, unohtunutta lääkettä ei tule enää ottaa vaan lääkkeen syömistä tulee jatkaa aiemman aikataulun mukaisesti. PrEP-lääkkeen tehoon vaikuttaa myös oksentaminen. Mikäli lääkkeen käyttäjä oksentaa tunnin kuluessa lääkkeen ottamisesta, lääkkeen teho heikkenee, ellei hän ota toista tablettia. Parhaillaan käynnissä olevissa tutkimuksissa selvitetään, riittäisikö PrEP-lääkkeen satunnainenkin käyttö estämään HI-virustartunnat. Tällä hetkellä näyttää kuitenkin siltä, että säännöllinen käyttö on selkeästi turvallisempaa.

PrEP-lääkkeen käytössä ongelmaksi voi muodostua nimenomaan sitoutuminen sen säännölliseen käyttöön sekä siihen liittyvään hoitoon ja seurantaan. Tutkimuksissa on havaittu, että HIV-negatiiviset sitoutuvat ennalta ehkäisevään lääkitykseen huonommin kuin HIV-positiiviset omaan lääkitykseensä. Samoissa tutkimuksissa todettiin, että PrEP-lääkityksen teho oli hyvä niillä, jotka söivät lääkettä säännöllisesti, mutta laski alle puoleen mahdollisesta niillä henkilöillä, jotka söivät lääkettä epäsäännöllisesti. Lisäksi tutkimusten yhteydessä on pohdittu, vähentäisikö PrEP-lääkityksen laajamittainen käyttö kondomin käyttöä ja lisäisikö se näin muiden seksitautien esiintyvyyttä, mutta tähän kysymykseen ei ole toistaiseksi löydetty vastausta.

Tutkimukset ovat osoittaneet PrEP-lääkityksen tehokkuuden sekä kyvyn ja luotettavuuden suojata käyttäjiään HIV-tartunnoilta. Tehokkuudestaan ja luotettavuudestaan huolimatta Truvadaa käytetään edelleen pääsääntöisesti vain HIV-positiivisten henkilöiden hoitamiseen, vaikka sillä voitaisiin saavuttaa hyviä tuloksia myös ennaltaehkäisevänä lääkkeenä. PrEP-lääkkeet ovat hinnakkaita, sillä esimerkiksi Yhdysvalloissa Truvadan kuukausikustannukset saattavat yltää 800–900 dollariin. Lääkkeiden hinnakkuus johtuu todennäköisesti siitä, ettei markkinoilla toistaiseksi ole testattuja Truvadan rinnakkaislääkkeitä. Syy aiemmin mainittuihin Lontoon vähentyneisiin HIV-tartuntoihin selittyykin paljolti Truvadan ostamisella netistä. Truvada on kallis lääke myös Britanniassa, mutta verkossa sitä on myyty huomattavasti kivijalka-apteekkeja edullisemmin. Lääkkeiden verkkokaupassa piilevät kuitenkin aina omat riskinsä, jotka liittyvät lääkkeiden aitouteen ja tehokkuuteen. Siksi kannattaakin pitää huoli, että varmasti tilaa aitoa tavaraa luotettavalta myyjältä.

Suomessa PrEP-lääke Truvadaa käytetään lähes poikkeuksetta vain HIV-tartuntojen hoitoon, ei ainakaan vielä juurikaan niiden ennaltaehkäisyyn. Truvadaa myydään apteekeissa ainoastaan HIV-infektion hoitoon perehtyneen lääkärin kirjoittamaa reseptiä vastaan. Yksi 30 tabletin pakkaus maksoi syksyllä 2017 suomalaisessa apteekissa hieman yli 800 euroa, eikä siitä tällä hetkellä saa Kela-korvausta.