Truvada – lääke HIV-infektion hoitoon ja ennaltaehkäisyyn

Truvada on kahden lääkeaineen yhdistelmähoito, jota käytetään sekä HIV-infektion hoidossa että HIV-tartunnan ehkäisemisessä. Truvadaa on käytetty pitkään HIV-tartunnan saaneiden hoidossa, mutta tartunnan ehkäisemisessä sitä alettiin käyttää vasta muutama vuosi sitten. Truvada on tarkoitettu ensisijaisesti aikuisille HIV-tartunnan saaneille, mutta sitä voivat käyttää myös sellaiset 12-18-vuotiaat, joilla on NRTI-resistenssi, minkä vuoksi he eivät voi käyttää tyypillisesti heidän ikäisilleen suositeltuja HIV-lääkkeitä.

Altistusta edeltävässä estohoidossa Truvada on tarkoitettu käytettäväksi yhdessä aiempaa turvallisempien seksikäytäntöjen kanssa vähentämään sukupuoliteitse tarttuvan HIV-infektion riskiä suuren riskin ryhmiin kuuluvilla aikuisilla. Suuren riskin ryhmiä ovat esimerkiksi miesten välistä seksiä harrastavat miehet sekä heteropariskunnat, joissa toinen on HIV-positiivinen ja toinen HIV-negatiivinen.

Truvada-pilleri

Truvada sisältää kahta vaikuttavaa ainetta: 200 milligrammaa emtrisitabiinia ja 245 milligrammaa tenofoviiridisoproksiilia (joka vastaa 136 milligrammaa tenofoviiria). Tenofoviiridisoproksiili on tenofoviirin esiaste, mikä tarkoittaa sitä, että se muuttuu elimistössä tenofoviiriksi. Truvada ei paranna HIV-infektiota, mutta sen vaikuttavat aineet hidastavat elimistön immuunijärjestelmän heikkenemistä sekä AIDSiin liittyvien sairauksien kehittymistä.

Truvada on sininen, kalvopäällysteinen ja kapselinmuotoinen tabletti, johon on merkitty eri puolille tekstit "GILEAD" ja "701". Truvadan ostaminen edellyttää Suomessa aina lääkärin kirjoittaman reseptin. Reseptin voi kirjoittaa ainoastaan HIV-infektion hoitoon perehtynyt lääkäri, ja Truvada-hoito on aina aloitettava HIV-infektioon perehtyneen lääkärin valvonnassa. Truvadasta ei ainakaan toistaiseksi saa Kela-korvausta. Yksi 30 kappaleen lääkepaketti maksaa Suomessa tällä hetkellä hieman yli 800 euroa.

Truvadan teho perustuu kahteen vaikuttavaan lääkeaineeseen: emtrisitabiiniin ja tenofoviiridisoproksoliin, joka muuttuu elimistössä tenofoviiriksi. Emtrisitabiini on nukleosidikäänteiskopioijaentsyymin estäjä ja tenofoviiridisoproksoli nukleotidikäänteiskopioijaentsyymin estäjä. Emtrisitabiini ja tenofoviiridisoproksoli vaikuttavat elimistössä samankaltaisesti, ja ne estävät HI-viruksen tuottaman käänteiskopioijaentsyymin toiminnan. Kyseisen entsyymin avulla HIV kykenee infektoimaan soluja sekä tuottamaan lisää viruksia. Lyhyesti sanottuna se siis estää HI-virusta lisääntymästä.

Ennalta ehkäisevässä PrEP-hoidossa Truvadan tarkoitus on estää HIV-infektion tarttuminen, minkä takia lääke tulee ottaa ennen mahdollista altistumista HI-virukselle. Ennen altistusta otettava Truvada estää tutkimusten mukaan oikein käytettynä jopa 90 prosenttia tartunnoista.

Muiden HI-viruslääkkeiden tavoin Truvada estää HI-viruksen lisääntymisen ja tukee elimistön omaa puolustusjärjestelmää viruksen toiminnan estämisessä. Koska viruksia tappavia lääkkeitä ole vielä toistaiseksi ole, Truvadallakaan ei pystytä parantamaan HIV-infektiota eikä AIDSia. Sen sijaan sillä pystytään hidastamaan immuunijärjestelmän heikkenemistä ja HIV:n kehittymistä AIDSiksi.

Alla on listattu joitakin Truvadaa koskevia tutkimustuloksia. Tuloksia vertaillessa kannattaa ottaa huomioon, että monien tutkimusten ongelmana on ollut se, että useat lääkkeen koekäyttäjät eivät ole todellisuudessa muistaneet ottaa lääkettä säännöllisesti.

Truvadaa käytetään ensisijaisesti HIV-infektion hoitoon, mutta viime vuosina sitä on alettu hyödyntää myös ennaltaehkäisevässä PrEP-hoidossa. HIV-infektion hoidossa Truvada estää tietyn HI-viruksen tuottaman entsyymin toiminnan ja näin viruksen leviämisen, kun taas PrEP-hoidossa Truvadalla pyritään estämään HIV-infektion tarttuminen. Truvadalla ei voida parantaa HIV-infektiota, eikä sen teho tartunnan estämisessä ole sataprosenttisen varma. Tutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että sillä voidaan tukea elimistön immuunijärjestelmää ja hidastaa näin sen heikkenemistä sekä vähentää huomattavasti sukupuoliteitse tapahtuvan tartunnan riskiä, oikein käytettynä yli 90-prosenttisesti.

Truvadaa voidaan siis käyttää joko diagnosoidun HIV-infektion hoidossa tai ennaltaehkäisevänä lääkkeenä, jolloin sitä tulisi käyttää osana yleistä HIV-infektion ehkäisystrategiaa, johon kuuluu muitakin tartuntaa ehkäiseviä toimenpiteitä. Tällaisia toimenpiteitä ovat esimerkiksi jatkuva ja oikea kondomin käyttö sekä säännöllinen muiden sukupuolitautien testaaminen. Truvadan käyttö tartunnan ennaltaehkäisyssä on sallittu ainoastaan sellaisille henkilöille, joiden on varmistettu olevan HIV-negatiivisia, sillä HIV-positiiviset tarvitsevat erilaisen hoitosuunnitelman, joka laaditaan aina yhdessä lääkärin kanssa. Ennaltaehkäisevässä hoidossa on erittäin tärkeää noudattaa Truvadan suositeltua annostusaikataulua, sillä Truvadan teho tartuntariskin pienentämisessä on voimakkaasti riippuvainen sen lääkeaineiden pitoisuudesta veressä. Tästä johtuen pilleri pitäisi ottaa joka päivä suunnilleen samaan aikaan.

Kuinka Truvadaa otetaan?

Truvadan vuorokausiannos on yksi tabletti aikuisilla sekä HIV-infektion hoidossa että sen tartunnan ehkäisemisessä. Vähintään 12-vuotiaat ja 35 kiloa painavat nuoret voivat käyttää Truvadaa, ja heidänkin vuorokausiannoksensa on yksi tabletti. Truvadan vuorokausiannokseen vaikuttaa munuaisten toiminta, sillä emtrisitabiini ja tenofoviiri poistuvat elimistöstä munuaisten kautta. Heikentynyt munuaisten toiminta voi edellyttää Truvadan ottovälin pidentämistä yli vuorokauteen. HIV-infektion hoidossa Truvadaa käytetään usein yhdessä jonkin toisen viruslääkkeen kanssa.

Truvada-tabletit otetaan suun kautta, ja ne suositellaan otettavaksi ruoan yhteydessä. Tabletit voidaan tarvittaessa liuottaa noin 100 millilitraan vettä, appelsiinimehua tai viinirypälemehua. Mikäli tabletit liuotetaan johonkin edellä mainituista nesteistä, neste tulee juoda välittömästi tabletin liuettua siihen.

Muiden lääkkeiden tavoin Truvadakin voi aiheuttaa sivuvaikutuksia. Truvadan hyvin yleisiä sivuvaikutuksia, joita esiintyy useammalla kuin yhdellä potilaalla kymmenestä, ovat:

• hypofosfatemia (veren alhainen fosfaattipitoisuus)
• päänsärky
• huimaus
• vatsavaivat, kuten ripuli, oksentelu ja pahoinvointi
• veren kohonnut kreatiinikinaasitaso (lihaksissa esiintyvä entsyymi)
• astenia eli voimattomuus ja väsymys

Avoimessa satunnaistetussa aikuisilla tehdyssä tutkimuksessa Truvadan useimmiten raportoituja sivuvaikutuksia olivat pahoinvointi ja ripuli. Pahoinvoinnista ilmoitti 12 prosenttia tutkimukseen osallistuneista ja ripulista 7 prosenttia. Emtrisitabiini ja tenofoviiridisproksiili aiheuttavat näitä vaivoja sekä yhdessä että erikseen käytettyinä.

Truvadan yleisiä sivuvaikutuksia ilmenee yhdellä potilaalla kymmenestä, ja niihin kuuluvat:

• neutropenia (neutrofiilien alhainen määrä veressä)
• allerginen reaktio
• hyperglykemia (veren tavallista suurempi sokeripitoisuus)
• hypertriglyseridemia (triglyseridien tavallista suurempi määrä veressä)
• unettomuus ja epänormaalit unet
• vatsan turvotus ja ilmavaivat
• kohonnut amylaasi (tärkkelystä pilkkova entsyymi)
• ihottuma, ihon värimuutokset sekä urtikaria (nokkosihottuma)

Truvada voi vaikuttaa myös useisiin veriarvoihin, kuten seerumin ASAT- ja ALAT-arvoihin, jotka kertovat maksan toiminnasta. Tästä johtuen ennen lääkityksen aloittamista testataan munuaisten lisäksi myös maksan toiminta.

Harvinaisemmat sivuvaikutukset

Truvadan melko harvinaisiin sivuvaikutuksiin kuuluvat anemia, hypokalemia (veren kaliumpitoisuuden alhaisuus), lihasheikkous, haimatulehdus sekä kohonnut kreatiiniarvo. Tällaisia sivuvaikutuksia ilmenee yhdellä potilaalla sadasta.

Truvadan harvinaisia sivuvaikutuksia, joita esiintyy yhdellä potilaalla tuhannesta, ovat maitohappoasidoosi (maitohapon kertyminen elimistöön), munuaisten vajaatoiminta sekä angioödeema. Truvada voi myös lisätä munuaisten ja maksan toimintahäiriöiden riskiä potilailla, jotka kärsivät munuais- tai maksasairauksista, sekä altistaa B- ja C-hepatiitin puhkeamiselle.

Muiden HIV-lääkkeiden tavoin Truvadakin voi aiheuttaa lipodystrofiaa (rasva-aineenvaihduntahäiriö), osteonekroosia (luukuoliota) ja immuunireaktivaatio-oireyhtymää, joka sisältää toipuvan immuunijärjestelmän aiheuttamia infektio-oireita. Truvadaa voi käyttää raskauden aikana, jos se on välttämätöntä. Truvadan ei ole todetta aiheuttavan sikiölle epämuodostumia, mutta se lisää riskiä siihen, että lapsilla ilmenee myöhemmin mitokondrioiden toimintahäiriöitä.

Truvadan yhteisvaikutuksia on tutkittu vain aikuisilla tehdyissä tutkimuksissa, mikä tarkoittaa sitä, että Truvadan samanaikainen käyttö jonkin toisen lääkkeen kanssa voinee aiheuttaa Truvadaa käyttäville nuorille joitakin tässä mainitsemattomia yhteisvaikutuksia. Koska Truvada sisältää sekä emtrisitabiinia että tenofoviiridisproksiilia, mitä tahansa näitä lääkeaineita erikseen käytettäessä havaittuja yhteisvaikutuksia voi esiintyä myös Truvadan käytön aikana.

Truvadaa ei tule käyttää samanaikaisesti emtrisitabiinia, tenofoviiridisoproksiilia (fumaraattina), tenofoviirialafenamidia tai muita sytidiinianalogeja, esimerkiksi lamivudiinia, sisältävien lääkevalmisteiden kanssa. Truvadaa ei tule käyttää myöskään samanaikaisesti B-hepatiitin hoidossa käytettävän adefoviiridipivoksiilin eikä NRTI-lääke didanosiinin kanssa.

Truvadan käyttöä samanaikaisesti nefrotoksisten lääkevalmisten kanssa tai niiden äskettäisen käytön jälkeen tulee välttää. Nefrotoksiset eli munuaisten toimintaa vähentävät lääkevalmisteet sisältävät esimerkiksi aminoglykosidia, foskarnaattia, pentamidiinia ja sidofoviiria. Koska emtrisitabiini ja tenofoviiri poistuvat elimistössä ensisijaisesti munuaisten kautta, nefrotoksisten lääkkeiden samanaikainen käyttö voi nostaa emtrisitabiinin, tenofoviirin tai samanaikaisesti käytettyjen muiden lääkevalmisteiden pitoisuutta seerumissa. Mikäli Truvadaa ja nefrotoksisia lääkeaineita on pakko käyttää samanaikaisesti, munuaisten toimintaa tulee seurata viikoittain.

Truvadan käyttö on kielletty niiltä, jotka ovat allergisia emtrisitabiinille, tenofoviiridisoproksiilille tai jollekin muulle Truvadan ainesosalle. Truvada on ensisijaisesti aikuisille tarkoitettu lääke, mutta sitä voivat poikkeustapauksissa käyttää myös 12-18-vuotiaat lapset ja nuoret. Truvadan turvallisuutta ja tehoa ei ole testattu alle 12-vuotiailla lapsilla, minkä takia lääkkeen käyttö on heiltä kielletty. Truvadaa ei ole tutkittu myöskään yli 65-vuotiailla. Heillä munuaisten toiminta voi olla heikentynyt, minkä takia iäkkäiden tulee noudattaa erityistä varovaisuutta lääkkeen käytössä.

Heikentynyt munuaisten toiminta voi estää Truvadan käytön, koska sen molemmat vaikuttavat aineet poistuvat elimistöstä munuaisten kautta. Munuaisten heikentynyt toiminta lisää riskiä emtrisitabiinin ja tenofoviirin liian suureen pitoisuuteen elimistössä. Aikuisilla lievästi heikentynyt munuaisten toiminta ei estä Truvadan käyttöä, mutta sen käytössä on noudatettava varovaisuutta. HIV-infektion saaneille kohtalaisesta munuaisten toiminnan heikentymisestä kärsiville ei suositella Truvadan käyttöä. Sen sijaan HIV-negatiiviset, jotka sairastavat kohtalaista munuaisten toiminnan heikkenemistä, voivat käyttää Truvadaa ennaltaehkäisevänä hoitona, mutta tablettien ottoväli on tavallisesta poiketen 48 tuntia. Munuaisten toiminnan vakava heikkeneminen estää Truvadan käytön sekä HIV-positiivisilla että -negatiivisilla. Truvadaa ei suositella lainkaan alle 18-vuotiaille munuaisten toiminnan heikkenemisestä kärsiville.

Truvadaa voidaan tarvittaessa käyttää myös raskauden aikana, vaikkakin se voi lisätä riskiä sikiön mitokondrioiden toimintahäiriöihin. Emtrisitabiinin ja tenofoviirin on todettu erittyvän rintamaitoon, minkä takia Truvadaa ei tule käyttää imetyksen aikana. Pääsääntöisesti suositellaan muutenkin, etteivät HIV-tartunnan saaneet äidit imettäisi lapsiaan, jotta pystyttäisiin välttämään HIV:n tarttuminen lapseen.

Truvadaa on testattu kliinisissä tutkimuksissa ainoastaan aikuisilla, joten sen turvallisuudesta ja tehosta lapsilla ei ole tarpeeksi näyttöä. Tutkimuksia Truvadan vaikutuksesta ajokykyyn tai koneiden käyttökykyyn ei ole tehty. Tutkimuksissa on kuitenkin todettu Truvadan aiheuttavan huimausta, mikä voi heikentää ajokykyä tai koneiden käyttökykyä. Myöskään Truvadan vaikutuksia lisääntymiseen ei ole tutkittu ihmisillä. Eläinkokeissa sen sijaan on huomattu, ettei Truvadan vaikuttavilla aineilla ole haitallisia vaikutuksia hedelmällisyyteen.

Kontrolloiduissa tutkimuksissa Truvadan on ennalta ehkäisevänä hoitona todettu alentavan HIV-tartunnan riskiä jopa 92 prosentilla niiden osalta, jotka ovat käyttäneet lääkettä säännöllisesti ohjeiden mukaan verrattuna niihin, jotka eivät käytä Truvadaa PrEP-lääkityksenä. Truvada on tarkoitettu käytettäväksi yhdessä aiempaa turvallisempien seksikäytäntöjen kanssa HIV-altistusta edeltävänä estohoitona, jolla vähennetään sukupuoliteitse tarttuvan HIV-infektion riskiä suuren riskin ryhmiin kuuluvilla aikuisilla. Tämä käyttöohjeistus perustuu kliinisiin tutkimuksiin, joihin osallistui miesten välistä seksiä harrastavia miehiä, joiden HIV-tartuntariski oli huomattava, sekä heteropariskuntia, joissa vain toisella oli diagnosoitu HIV-infektio.

Yhdysvaltain allergia- ja tartuntatauti-instituutin (NIAID) tutkimuksen mukaan emtrisitabiinia ja tenofoviiria sisältävän yhdistelmälääkkeen päivittäinen käyttö vähensi HIV-tartunnan riskiä miesten välisissä sukupuolisuhteissa 43,8 prosenttia. Eräässä laajassa kansainvälisessä kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että Truvadan lääkeohjeistusta tarkasti seuraavilla HIV-infektion tartuntariski laski jopa 72,8 prosenttia verrattuna plasebolääkettä käyttäneisiin.