Cukrzyca ciążowa

Cukrzyca ciążowa to zaburzenie tolerancji węglowodanów, prowadzące do hiperglikemii (zbyt wysokiego stężenia glukozy we krwi) do którego dochodzi podczas ciąży. Dolegliwości zazwyczaj ustępują po porodzie. Aby zdiagnozować cukrzycę ciążową, zaburzenia gospodarki węglowodanowej pojawić się muszą w trakcie rozwoju płodu u kobiety dotychczas zdrowej. Choroba rozpoznawana jest najczęściej pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży.

W czasie ciąży za patologię wymagającą leczenia uważa się stany takie jak: nieprawidłowa glikemia na czczo, upośledzona tolerancja glukozy oraz sytuacje, w których stężenie glukozy we krwi osiąga poziom pozwalający rozpoznać cukrzycę.

Jak często występuje cukrzyca ciążowa?

Według przeprowadzonych w 2014 roku w USA badań, cukrzyca ciążowa pojawia się u około 3 -10% kobiet. W Europie dotyka ok. 3-5% kobiet. Najczęściej schorzenie ma swój początek pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży, dlatego też to zazwyczaj w tym okresie ginekolodzy zlecają badanie OGTT (doustny test tolerancji glukozy). Cukrzyca ciążowa stanowi ponad 90% przypadków cukrzycy towarzyszącej ciąży. W około 30% przypadków choroba ta towarzyszy kobietom przy kolejnej ciąży.

Cukrzyca ciążowa bardzo często nie wywołuje żadnych wyraźnych symptomów - zazwyczaj wykrywana jest dopiero podczas badania. Niektóre dolegliwości mogą jednak sugerować podwyższenie poziomu cukru we krwi. Należą do nich:

• wzmożone pragnienie;
• częsta potrzeba oddawania moczu;
• bóle głowy;
• zmęczenie i senność;
• wyschnięte i spieczone usta;
• trudności z koncentracją;
• niewyraźne widzenie.

Diagnostyka

Cukrzycę ciążową diagnozuje się na podstawie testu tolerancji glukozy (tzw. krzywej cukrowej). Wykonanie takiego testu ginekolog powinien zlecić pacjentce pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży. Wcześniej (od razu po stwierdzeniu ciąży) test ten należy wykonać u pacjentek, u których stwierdzono podwyższone ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej. Ponadto na początku ciąży każda kobieta powinna oznaczyć stężenie glukozy we krwi na czczo. Dalsze postępowanie zależy od uzyskanego wyniku – jeśli był on wyższy niż 5,6 mmol/l (100 mg/dl) należy od razu wykonać doustny test tolerancji glukozy.

Przed przeprowadzeniem testu tolerancji glukozy kobieta powinna przez 3 dni być na diecie zawierającej min. 150 gramów węglowodanów. W dniu testu kobiecie zostaje pobrana na czczo krew. Następnie podaje się 75 gramów glukozy (rozpuszczonej w wodzie). Godzinę i dwie godziny po wypiciu przez pacjentkę glukozy ponownie pobiera się krew. Na podstawie tych danych mierzony jest poziom cukru we krwi (tzw. krzywa cukrowa). Jeśli wartość glikemii na czczo, po godzinie lub po 2 godzinach okaże się nieprawidłowa, lekarz diagnozuje cukrzycę ciążową.

Dotychczas naukowcom nie udało się określić jednoznacznie przyczyn cukrzycyciążowej, które wywołują rozwój schorzenia. Zaobserwowano jednak, że w trakcie ciąży istnieje tendencja do zjawiska insulinooporności, czyli zmniejszonej wrażliwości tkanek na insulinę (która obniża poziom glukozy we krwi). Pod uwagę brane są dwa mechanizmy: produkcja przez łożysko hormonów osłabiających działanie wcześniej wymienionej substancji (takich jak progesteron czy kortyzol) oraz fizjologiczna tendencja do insulinooporności, której celem jest zapewnienie prawidłowego dostarczania glukozy do płodu.

Czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej

Do stanów zwiększających ryzyko zachorowania na cukrzycę ciążową zaliczane są m.in.:

• nadwaga lub otyłość
• wiek powyżej 35 roku życia;
• zachorowanie na cukrzycę we wcześniejszej ciąży;
• występowanie cukrzycy u bliskich krewnych;
• zespół policystycznych jajników;
• występujące przed ciążą nadciśnienie tętnicze;
• urodzenie więcej niż dwojga dzieci;
• urodzenie dziecka z wadą rozwojową;
• urodzenie dziecka ważącego więcej niż 4 kg.

W badaniu przeprowadzonym przez polskich naukowców pt. "Wskaźniki ryzyka ujawnienia się cukrzycy ciężarnych" przebadano 283 kobiety (136 miało zdiagnozowaną cukrzycę ciężarnych, natomiast u pozostałych 147 nie stwierdzono podwyższonego poziomu glukozy i występowania cukrzycy). Badania przeprowadzono 8–12 tygodni po porodzie. Okazało się, że znaczna część pacjentek z cukrzycą miała nadwagę lub była otyła, częściej niż wśród pozostałych pacjentek, cukrzyca występowała wśród ich bliskich krewnych. Wyższa była również średnia wieku u pacjentek z cukrzycą ciężarnych. Miały one również wyższy poziom trójglicerydów i cholesterolu.

Cukrzyca ciążowa, mimo że jest przemijająca, może doprowadzić do poważnych powikłań zdrowotnych. Na rozwój komplikacji narażona jest zarówno matka, jak i nienarodzone dziecko.

Ryzyko dla matki

Cukrzyca ciążowa zwiększa ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, który może skutkować koniecznością wcześniejszego rozwiązania ciąży. W przebiegu schorzenia pojawia się też zwiększona tendencja do występowania zakażeń dróg moczowych. Kobieta, które przebyła cukrzycę ciążową, powinna podlegać regularnej kontroli lekarskiej ze względu na zwiększone ryzyko pojawienia się u niej cukrzycy typu II w przyszłości.

Ryzyko dla dziecka

Reakcją adaptacyjną na zbyt wysokie poziomy glukozy jest wzrost wyrzutu z trzustki insuliny, pojawiający się również u dziecka. Nadmiar tego hormonu, działającego również jako substancja anaboliczna, skutkować może wystąpieniem makrosomii, czyli osiągnięcia przez dziecko masy większej niż 4 kg. Zbyt duża masa dziecka utrudnia naturalny poród i zwiększa ryzyko wystąpienia komplikacji, dlatego konieczne może być wykonanie cesarskiego cięcia, ze względu na brak możliwości przejścia dziecka przez kanał rodny matki.

Innymi stanami, na których wystąpienie u dziecka ma wpływ cukrzyca ciążowa, są: zespół zaburzeń oddychania, przedłużająca się żółtaczka noworodkowa oraz hipoglikemia poporodowa, hiperbilirubinemia i kardiomiopatia

Dzieci, których matki cierpiały na cukrzycę ciążową, są również narażone na występowanie powikłań w późniejszym wieku. Należą do nich: otyłość, podwyższone ryzyko zachorowania na cukrzycę, gorszy rozwój psychosomatyczny i intelektualny.

W terapii schorzenia początkowo podejmuje się próby wyrównania poziomu glukozy poprzez wdrożenie odpowiedniej diety. Istotne jest, by zasięgnąć przy tym pomocy lekarza: posiłki muszą być zbilansowane pod względem kaloryczności oraz zawartości substancji mineralnych tak, by zapewnić odpowiednie ich ilości w stosunku do potrzeb rozwijającego się dziecka.

Kobiety cierpiące na ciążę cukrzycową powinny regularnie kontrolować poziom glikemii przy pomocy glukometru. Dodatkowo ciężarne powinny oznaczać stężenie glukozy i ciał ketonowych w moczu przy pomocy testów paskowych.

W razie nieskuteczności postępowania zachowawczego, wdrażana jest farmakoterapia. W przypadku cukrzycy ciążowej polega ona na podskórnym podawaniu preparatów insuliny za pomocą wstrzyknięć. Leczenie musi być powiązane z regularną kontrolą (kilkukrotnie każdego dnia) poziomu glukozy we krwi ciężarnej. Zazwyczaj po porodzie zaburzenia gospodarki węglowodanowej ustępują i możliwe jest zaprzestanie przyjmowania insuliny przez matkę.

Doustne leki przeciwcukrzycowe nie są wskazane w leczeniu cukrzycy u ciężarnych kobiet, ponieważ przechodzą one przez łożysko, a ich wpływ na płód nie jest znany.

Dieta w cukrzycy ciążowej

Dieta u kobiet z cukrzycą ciążowa stanowi podstawę leczenia. Powinna być zawsze ustalana przez dietetyka lub diabetologa. Zazwyczaj w diecie ciężarnych z cukrzycą stosuje się następujące zasady:

• Posiłki powinny zawierać łącznie min. 1800 kcal dziennie;
• Posiłki powinny być przyjmowane o stałych porach (ok. 5 posiłków dziennie, co 2- 3 godziny) ;
• Posiłki nie powinny być zbyt obfite;
• Ciężarna nie powinna być głodna podczas diety;
• Posiłki powinny zawierać odpowiednią ilość białka;
• Posiłki powinny być bogate w błonnik pokarmowy (produkty pełnoziarniste, owoce, warzywa);
• Ciężarna powinna unikać słodyczy, słodzonych napojów (produktów zawierających cukry proste);
• Ciężarna powinna ograniczyć (ale nie wyeliminować!) spożycie owoców;
• Ciężarna nie powinna spożywać tłustych produktów mlecznych i tłustych mięs, produktów typu fast food i innych zawierających duże ilości wysokonasyconych kwasów tłuszczowych (np. chipsy, margaryna itp.);
• Ciężarna powinna ograniczyć spożycie soli;
• Stosowanie słodzików jest dozwolone, z wyjątkiem tych zawierających sacharynę, która może przenikać przez łożysko.
• Dieta ciężarnej powinna być bogata w produkty pełnoziarniste, chude i półtłuste produkty mleczne, drób, ryby, oleje i warzywa.

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Dieta kobiet z cukrzycą ciążową powinna być odpowiednio zbilansowana. W posiłkach przeważającymi składnikami odżywczmi powinny być węglowodany, najlepiej o niskim indeksie glikemicznym. Powinny one stanowić ok. 40-50% pokarmów (należy spożywać ok. 180 gramów węglowodanów dziennie). Kolejne 30% posiłków powinny stanowić białka - dziennie kobieta powinna spożywać ok. 1,3 g białka na kilogram masy ciała. 20-30% prawidłowo zbilansowanej diety stanowią tłuszcze (w tym tłuszcze nasycone nie więcej niż 10%).

Kaloryczność posiłków zależna jest od masy ciała, wzrostu i wieku pacjentki, a także podejmowanej przez nią aktywności fizycznej. Średnio na dobę powinna spożywać ok. 35 kcal na kg. Czyli ciężarne, które miały prawidłową masę ciała przed ciążą, powinny przyjmować ok 1500-2400 kcal. Kobiety, które cierpiały na nadwagę powinny ograniczyć kaloryczność posiłków, do maksymalnie 25-30 kcal na kilogram masy ciała.

Należy kontrolować masę ciała, gdyż jej zbyt duży przyrost, może oznaczać nadmierne wzrastanie płodu — zalecany przyrost wagi to średnio o 8–12 kg. Przyrost masy ciała powinien być zależny do wyjściowego indeksu masy ciała (BMI): od 7 kg dla BMI > 29,0 kg/m2, do 18 kg dla BMI < 19,8 kg/m2.

Jeśli nie zachodzą żadne przeciwwskazania, zaleca się wykonywanie niezbyt intensywnych aktywności fizycznych. Jako minimalny ruch lekarze zalecają spacery, co najmniej trzy razy w tygodniu, przez min. 30 minut.